有关泛酸D的施用,那多少个难题你要清楚?

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维生素D?(胆钙化醇)是维生素D的一种形式,它是由身体通过暴露在直射阳光下自然产生的。VITALE研究的目的是比较移植。一项前瞻性,多中心,双盲,对照试验,VITALE每两周随机分配536名肾移植受者(平均年龄50.8岁,335名男性)至100,000
IU(高剂量)或12,000
IU(低剂量)胆钙化醇两个月,然后每月22个月。在该研究中,低剂量对应于最低建议摄入量400
UI /天。

5.维生素D与循环系统:

结果:203名参与者经历至少一次感冒。除了在12周时25-羟基维生素D到达41.9
ng/mL的水平(95%CI,40.1~43.7
ng/mL),维生素D补充对首要结局,平均峰值WURSS-21评分无影响[62.0(95% CI
55.1~68.9;安慰剂)和58.7(95% CI
52.4~65.0;维生素D),p=0.39]。组间感冒率无差异(比值比[RR]1.2,95%
CI
0.9~1.5);但是,接受维生素D的非裔美国人比接受安慰剂的非裔美国人感冒率增加(RR
1.7,95% CI
1.1~2.7,p=0.02)。不管分配疗法,这在对达到维生素D缺乏的所有受试者进行的应答分析中也可观察到(RR
1.4,95% CI 1.1~1.7,p=0.009)。

类风湿关节炎患者的C反应蛋白水平>60mg/L组的患者其1,25(OH)2D的水平明显低于CRP在20-60mg/L和<20mg/L组,说明1,25(OH)2D可能减缓疾病进展。

领导VITALE研究员Marie
Courbebaisse博士(法国巴黎)评论说:我们的研究表明,目前推荐的维生素D剂量不足以保护患者免于肾移植后骨折的风险。这对当前国际KDIGO指南中的建议提出了挑战,建议使用低剂量的胆钙化醇,类似于一般人群推荐的那些。

肾移植术后受者由于术前存在的慢性肾脏病-矿物质和骨异常,以及术后免疫抑制剂的应用导致骨密度下降及相关并发症发生,严重影响患者生活质量。而维生素D做为钙磷代谢中重要调节环节,对肾移植术后受者骨密度的维持有着重要作用。Sikgenc等报道了肾移植术后骨病的发病情况并发现,与未应用维生素D的受者比较,应用维生素D的受者的骨密度水平明显提高。国内的一项单中心观察性研究也表明了维生素D在维持骨密度方面的价值。随着近年来双膦酸盐药物的广泛应用,大量临床试验开始着眼于维生素D与其配伍使用的相关研究。根据Jeffery等报道,阿伦膦酸盐与维生素D联合应用的效果优于单用维生素D。该结果随后在一项大样本、随机、双盲、病例对照研究中被进一步证实。该研究共纳入129例移植肾功能稳定的肾移植受者,结果显示,与单用骨化三醇治疗组比较,伊班膦酸盐和骨化三醇联合治疗组在提高骨密度上效果更加显著。由此可见,对肾移植术后受者而言,早期足量补充维生素D防治骨质疏松是必要的,单用维生素D制剂、与钙剂或双膦酸盐药物联合应用均能在一定程度上防止肾移植术后骨质疏松的发生,相对于单一用药,我们认为维生素D制剂与双膦酸盐药物配伍使用效果更好。

方法:在AsthmaNet维生素D补充治疗增强糖皮质激素反应性(VIDA)试验中评估感冒。此试验让408名成人患者随机接受安慰剂或胆钙化醇(100000
IU 负荷+4000
IU/天)28周作为补充治疗。首要结局使用每日威斯康辛上呼吸道症状调查(WURSS)-21评分测量感冒症状严重程度。

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由于多种因素的共同作用,肾移植受者的骨折风险增加。由于肾脏衰竭,他们不再能够维持正常水平的甲状旁腺激素,维生素D和血液中的钙和磷酸盐水平,这对骨骼健康很重要。因此,患者在移植时可能患有肾脏疾病

3.维生素D与感染:

2015年11月发表在《Am J Respir Crit Care
Med.》的一项美国研究的结果不支持进行ICS剂量减少的轻度~中度哮喘患者补充维生素D以降低感冒严重程度或频率。

[6] 中国健康促进基金会骨质疏松防治中国白皮书编委会. (2009).
骨质疏松症中国白皮书. 中华健康管理学杂志, 3(3), 148-154.

24个月后,高剂量组维生素D水平显着高于低剂量组:43.1(12.8)ng /
mL与25.1(7.4)ng / mL相比,20.2(8.1)与19.2(7.0)相比纳入研究时的ng / mL(p
0.0001)。高剂量组的骨折发生率显着降低(1%对低剂量组为4%; p =
0.02)。然而,两组之间在糖尿病,主要心脏事件(例如心脏病发作),新发癌症或死亡风险方面没有差异。高剂量治疗耐受性良好,血管钙化风险增加或血钙水平和磷酸盐异常升高(分别为高钙血症和高磷血症)。

许多文献表明,维生素D及其类似物可以调节免疫细胞的增殖、分化及反应。Redaelli等发现,单独应用维生素D可以延长移植肾存活时间并保持大鼠移植肾功能,联合环孢素A治疗可以使以上效果更加显著,其机制与抑制白细胞介素2及IL-12表达,上调IL-4及IL-10表达有关。维生素D在延长移植物存活时间方面的作用亦在大鼠肝移植模型上得到证实。Eleftheriadis等发现,维生素D类似物帕立骨化醇,在体外可以下调人外周血单核细胞肿瘤坏死因子及IL-8表达。Tanaci等[在一项纳入92例肾移植受者的回顾性队列研究中发现,应用维生素D组的受者排斥反应发生率下降,但本研究并未发现该组受者在移植肾存活率方面的优势。Ozdemir等发现,补充维生素D是移植物长期存活的有利因素,其原因与下调移植肾的HLA-DR表达、抑制巨噬细胞浸润有关。

目的:确定轻度~中度哮喘和维生素D缺乏的成人中,维生素D补充是否降低感冒症状发生和严重程度。

并发症状:骨折

ERA-EDTA主席Carmine
Zoccali教授总结道:VITALE研究对于肾脏病学家及其患者非常重要,因为它表明高剂量维生素D是降低肾移植术后骨折率的有效方法,风险非常低任何副作用。更广泛地说,我们再次看到,在随机对照试验中测试补充剂时,观察性研究中观察到的维生素D的其他益处没有反映出来。

目前,还没有针对肾移植受者维生素D水平界定的诊断标准,多数文献参考慢性肾病患者的标准,即维生素D不足[40
μmol/L≤25-D3<75 μmol/L或16 μg/L≤25-D3<30 μg/L],维生素D缺乏[12
μmol/L≤25-D3<39 μmol/L或5 μg/L≤25-D3<15
μg/L],维生素D严重缺乏[25-D3< 12 μmol/L或25-D3<5
μg/L。亦有部分文献以血清25-D3<50 μmol/L为标准定义维生素D缺乏。

背景:维生素D缺乏的恢复或可减少哮喘恶化、常与呼吸道感染(RTIs)相关的事件和感冒症状。

然后研究者通过高分辨率外周定量计算机断层扫描评估桡骨和胫骨体积骨矿密度,同时用有限元分析预计桡骨和胫骨的骨强度,从而分析维生素D补充剂与BMD和骨强度的剂量依赖性关系。

  • 被称为慢性肾脏疾病 –
    矿物质骨病(CKD-MBD);或者如果移植的肾脏具有次优功能,它们可能会发展。一些用于预防器官排斥的免疫抑制药物也对骨骼健康产生不利影响。根据一般人群的指南,目前的指南建议纠正维生素D缺乏症或不足以帮助改善骨骼健康[2]。然而,

2.维生素D与非免疫系统:

结论:在进行吸入糖皮质激素剂量减少的轻度~中度哮喘患者中,这些结果不支持旨在降低感冒严重程度或频率的维生素D补充使用。

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肾移植受者由于特殊的免疫抑制状态,各种类型的感染发生率较高。而维生素D在病原体清除的免疫过程中发挥着重要作用。维生素D可以通过IL-37途径激活人组织蛋白酶抑制素抗菌肽表达从而增强固有免疫。Kwon等在一项纳入410例肾移植受者平均随访时间为7.3年的研究发现,维生素D缺乏组泌尿系感染的发病率显著高于非缺乏组,并得出维生素D缺乏是移植后泌尿系感染的独立危险因子的结论。Rech等回顾性研究发现,维生素D缺乏受者的机会性病毒感染的发病率高于维生素D正常的受者,多因素相关分析表明,维生素D缺乏与病毒感染发生呈正相关。暂时尚无针对维生素D缺乏肾移植受者补充维生素D治疗的干预性研究,Cannell等的研究显示,在正常人群中维生素D干预组的患者流感的发病率显著下降。目前部分基础及临床研究显示,维生素D在抗感染方面的作用,但其确切疗效有待进一步研究证实。

01 维生素D补充越多越好么?

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GC使用初期即可发生骨质疏松,GC对骨密度的影响与使用时间相关。GC剂量越大,骨量丢失越多。GC无安全阈值,即使长期小剂量GC吸入治疗也可导致多部位的骨量丢失。停用GC后骨量可部分恢复,但已发生的骨质疏松性骨折是不可逆的。骨折与骨密度不平行,骨质疏松患者未出现严重骨质疏松也可发生骨折。

肾移植受者由于特殊的移植状态,常常导致维生素D代谢过程出现问题。为避免皮肤肿瘤的发生常常缺少阳光照射,维生素D合成原料不足,导致内源性维生素D生成减少。移植术后长期的钙调磷酸酶抑制剂类药物应用亦会导致维生素D代谢障碍,Filipov等的一项纳入289例肾移植受者的研究表明,应用CNI类免疫抑制方案的受者较相同条件应用哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂患者的血清维生素D水平低,其原因可能与CNI类药物可以影响维生素D代谢过程中肝脏分泌的25羟化酶有关。随着肾移植术后时间的延长,移植肾功能稳定的受者维生素D水平异常比例逐渐下降,这与受者随着术后时间延长营养状态逐渐改善有关。

多种风湿免疫性疾病普遍存在维生素D水平较低的情况,而且研究显示部分疾病的炎症、活动及进展与维生素D相关。

其他非移植相关的因素也会影响肾移植受者维生素D代谢情况。相较于女性受者,男性受者更容易出现维生素D水平下降,高龄亦是维生素D水平下降的危险因子。若干文献报道,相较于其他种族,白种人维生素D水平异常比例较低,而黑种人维生素D水平异常比例较高,这与皮肤色素细胞含量密切相关。体质量指数与维生素D水平呈负相关,与肥胖患者的脂肪隔离作用有关。

1.风湿免疫疾病患者多存在较低水平的维生素D

1.维生素D与免疫系统:

这些结果表明体内过高的维生素D水平对骨骼并没有益处,反而使骨密度降低,骨质流失率增加。

4.维生素D与肿瘤:

所以,《糖皮质激素诱导骨质疏松专家共识》,《原发性骨质疏松症诊治指南》指出:对于预期使用超过3个月的患者,无论GC的量的多少,建议开始同时给予钙剂和普通或活性的维生素D。

三、维生素D的作用及维生素D缺乏的危害

[3] 中国居民膳食营养素参考摄入量. Retrieved Aug 28, 2019, from ://

随着新型免疫抑制剂的出现,移植肾早期存活率不断提高。慢性排斥反应、药物的不良反应及病毒感染导致的晚期移植肾功能丧失及感染、肿瘤、心血管疾病导致的移植肾受者死亡和生活质量下降逐渐成为亟待解决的问题。移植术后维生素D缺乏受者比例较高。大量研究表明,维生素D缺乏和移植术后的移植肾功能丧失、感染、肿瘤、心血管疾病相关,维生素D缺乏的受者补充治疗可以从多方面给受者带来益处。除此之外,对于维生素D使肾移植受者受益的最佳浓度及高浓度可能带来的风险仍有争议。很多鱼类、肉类、豆制品都含有维生素D,移友如果发现维生素D值低,深海鱼油也可以考虑额外补充,建议先食补。移植专家APP提供移植相关信息。

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